A obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos pelo Plano de Saúde segue critérios específicos estabelecidos pela Lei dos Planos de Saúde e pelo entendimento recente do STJ.
Diferente do que muitos pensam, o plano não é obrigado a cobrir todo e qualquer “remédio de farmácia” para uso domiciliar, exceto nos casos de tratamentos antineoplásicos (câncer).
Para os demais medicamentos fora do Rol da ANS, a Justiça exige que não exista substituto eficaz na lista oficial, que haja recomendação de órgãos técnicos e que exista comprovação científica da eficácia para o seu quadro clínico.
Diante disso, nos deparamos com negativas baseadas apenas na “falta de previsão contratual”, o que muitas vezes é abusivo.
É muito importante deixar claro que, se o medicamento for de uso hospitalar ou para tratamento oncológico, a cobertura é, em regra, obrigatória e imediata.
O primeiro passo para reverter um “não” é formalizar a negativa e ter um relatório médico que confronte os argumentos técnicos da operadora.
Com a estratégia correta, a justiça garante que o direito à vida e à saúde prevaleça sobre as listas administrativas.
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